I.Pharmacovigilance française : principes généraux

« ARGAN : C’est que vous avez, mon frère, une dent de lait contre lui. Mais enfin, venons au fait. Que faire donc quand on est malade ?

BÉRALDE : Rien, mon frère.

ARGAN : Rien ?

BÉRALDE : Rien. Il ne faut que demeurer en repos. La nature, d’elle-même, quand nous la laissons faire, se tire doucement du désordre où elle est tombée. C’est notre inquiétude, c’est notre impatience qui gâte tout, et presque tous les hommes meurent de leurs remèdes, et non pas de leurs maladies. »

(Molière, Le Malade imaginaire. Acte III,
scène III.)

C’est par cette scène que commence souvent un cours de pharmacovigilance qui est destiné aux professionnels de santé ; ainsi qu’aux étudiants en médecine, en pharmacie, et en instituts de formation en soins infirmiers (IFSI) notamment. Si cette scène occulte, à tort, la dimension dubénéfice d’un médicament, elle alerte toutefois sur celle durisque médicamenteux.

En effet, le médicament est un produit spécial qui ne relève guère de l’ordinaire. De façon imagée, c’est un produit à deux facettes qui ressemblent étrangement à celles d’une pièce de monnaie. Selon l’usage, ce produit peut faire du bien ou du mal, ou, du bien et du mal. Il pourrait être tout à la fois remède et poison. On parle durapport : bénéfice/risque2.

La prise en compte de ce risque médicamenteux devient particulièrement aiguë lorsque le médicament est proposé, dans le cadre d’un acte de prévention, à une personne qui esta priori en bonne santé. L’acceptation de ce risque devient plus difficile. Lorsque le médicament ne présente pas un bénéfice suffisamment démontré par des preuves d’un haut niveau de qualité, le rapport bénéfice/risque devient nécessairement défavorable.

Ce risque médicamenteux puise sa source dans différentes situations. Il peut naître dans le cadre d’une utilisation du médicament conformément aux« données acquises de la science », lors d’un« mésusage » ou d’un« abus », suite à un« surdosage » ou une« erreur » médicamenteuse, du fait d’une rupture de stock, d’une inefficacité, etc. Il peut être lié au principe actif, aux excipients à effet notoire, au conditionnement, aux modalités de conservation, etc.

La pharmacovigilance ne consiste pas seulement à compter les effets indésirables notamment graves ; mais à les prévenir avant tout.

A.Quelques définitions consacrées par le code de la santé publique

Ce risque médicamenteux se manifeste expressément par l’apparition d’un« effet indésirable » (adverse effect, adverse drug reaction). Il est défini, par le code de la santé publique, comme étant« une réaction nocive et non voulue à un médicament »3.

Cette notion d’effet indésirable ne doit pas être confondue avec celle d’effet« secondaire » (side effect). Ce dernier, lui, n’est pas nécessairement nocif.

Le même code livre plusieurs autres définitions4 qu’il y a lieu de rappeler pour le besoin de la démonstration qui suit.

Et en particulier, l’effet indésirable« grave » (et non pas« sévère ») est précisément décrit dans les sept situations exhaustives suivantes qui sont alternatives et non pas cumulatives : 1) un effet létal ; 2) un effet susceptible de mettre la vie en danger ; 3) un effet ayant entraîné une invalidité ou une incapacité importantes ; 4) un effet à l’origine d’une invalidité ou une incapacité durables, autrement dit des séquelles ; 5) un effet qui a provoqué une hospitalisation ; 6) un effet à l’origine d’une prolongation d’hospitalisation ; 7) un effet ayant généré une anomalie ou une malformation congénitale : chez l’enfant à la suite d’un traitement pris, durant la conception de cet enfant, soit par la femme soit par son conjoint.

L’effet indésirable« inattendu », lui, est ainsi défini :« un effet indésirable dont la nature, la sévérité ou l’évolution ne correspondent pas aux informations contenues dans le résumé des caractéristiques du produit [RCP] mentionné à l’article R.5121-21 ». Ce RCP constitue l’annexe I de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) d’un médicament. Une version de ce RCP est disponible dans le dictionnaire non exhaustif des médicaments : le VIDAL®.

Une autre notion importante mérite d’être rappelée. Il s’agit du« mésusage » qui est défini comme étant« une utilisationintentionnelle et inappropriée d’un médicament ou d’un produit, non conforme à l’autorisation de mise sur le marché ou à l’enregistrement ainsi qu’aux recommandations de bonnes pratiques ».

L’« erreur médicamenteuse », elle et contrairement audit mésusage, consiste en« une erreurnon intentionnelle d’un professionnel de santé, d’un patient ou d’un tiers, selon le cas, survenue au cours du processus de soin impliquant un médicament ou un produit de santé mentionné à l’article R.5121-150, notamment lors de la prescription, de la dispensation ou de l’administration » ; c’est-à-dire, elle concerne le circuit du médicament qui, en réalité, combine deux circuits : un circuit logistique et un circuit d’information.

Il n’est pas inintéressant de souligner aussi ce qu’est une« exposition professionnelle » :« une exposition à un médicament ou à un produit mentionné à l’article R.5121-150 dans le cadre de l’activité professionnelle ». Ce qu’est un« abus » :« un usage excessif intentionnel, persistant ou sporadique, de médicaments ou de produits mentionnés à l’article R.5121-150, accompagné de réactions physiques ou psychologiques nocives ». Ce qu’est un« surdosage » :« administration d’une quantité de médicament ou de produit, quantité par prise, ou cumulée supérieure à la dose maximale recommandée par le résumé des caractéristiques du produit [RCP : annexe I de l’AMM (autorisation de mise sur le marché)] mentionné à l’article R.5121-1 ». Ces notions sont utiles à connaître car elles constituent les situations qui relèvent de la pharmacovigilance.

Selon ce même code de la santé publique5, la« pharmacovigilance comporte :

« 1° Le signalement deseffets indésirablessuspectés d’être dus à un médicament ou à un produit mentionné à l’article R.5121-150, y compris en cas desurdosage, demésusage, d’abus etd’erreur médicamenteuse tels que définis à l’article R.5121-152, ainsi que la surveillance des effets indésirables liés à uneexposition professionnelle et le recueil des informations les concernant. Pour les médicaments faisant l’objet d’une autorisation de mise sur le marché ou d’un enregistrement, cela s’entend dans les casd’utilisation conforme ou non conforme aux termes de cette autorisation ou de cet enregistrement ;

2° Le recueil, l’enregistrement, l’évaluation et l’exploitation de ces informations dansun but de prévention ou de réduction des...