2. KLINISCHE DOKUMENTENKLASSEN-LISTE (KDL)
Die Überführung von der papiergeführten Patientenakte in eine rein elektronisch geführte Patientenakte geht langsam und in kleinen Schritten voran. Aktuell hält die erzeugte elektronische medizinische Dokumentation mit der papiergeführten Dokumentation noch die Waage. Die Corona-Pandemie 2020 hat hier jedoch auch einen Wandel herbeigeführt, der die digitale Transformation im Gesundheitswesen hoffentlich schneller vorantreiben wird.
Um die Patientenakte mehreren Nutzern mit entsprechenden Zugriffsrechten verfügbar zu machen, müssen sich die Einrichtungen im Gesundheitswesen mit der Thematik der Digitalisierung und damit auch digitalen revisionssicheren Langzeitarchivierung auseinandersetzen. Dabei ist die Digitalisierung – verstanden als das Scannen von Papierdokumenten – nur ein Zwischenschritt. Ziel ist dabei, die papiergeführte und originär erzeugte elektronische medizinische Dokumentation zu konsolidieren, aber auch Prozesse von Beginn an digital zu begleiten und auch die entstehenden Daten in einem digitalen revisionssicheren Langzeitarchiv zusammenzuführen, um die Beweissicherung über die vorgegebenen bis zu 30 Jahre zu gewährleisten.
2.1. HINTERGRUND DER ENTWICKLUNG
In den letzten Jahren ist der Umfang einer papierbasierten Patientenakte von durchschnittlich 10 Seiten auf 60 Seiten angestiegen. Die Informationsmenge steigt nicht nur durch die digitalen Medien, sondern auch durch die zunehmende Dokumentationspflicht. Im Zentrum steht nicht mehr nur die Behandlungsdokumentation, sondern auch die Zuarbeit für Kostenträger, das InEK Institut, den Medizinischen Dienst, den weiterbehandelnden Arzt, den externen Abrechnungsdienstleister, die Klinischen Krebsregister und/oder die Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung. Auch die Novelle zum Patientenrecht erfordert den Zugriff auf die Patientenunterlagen.
Um Datenredundanzen zu vermeiden und den intersektoralen Austausch zu unterstützen, ist der Einsatz einer standardisierten und sektorenübergreifenden Terminologie notwendig. Die Fachdienste Medizinische Dokumentation der DMI Archivierungsorganisation GmbH& Co. KG entwickelten – gemeinsam mit Vertretern aus Kliniken und Fachverbänden – eine Klassifikation für die Klassierung von Dokumenten im Gesundheitswesen. Mit der analytisch-synthetischen Klassifikation werden die Objekte des Wissensbereichs nic
