St&o ml;rungen der Exekutivfunktionen spielen für den erfolgreichen Abschluss der Rehabilitation eine entscheidende Rolle, dennoch werden sie im klinischen Alltag häufigübersehen. Um hier Abhilfe zu schaffen, wird in diesem Manual die kognitive Therapie bei Patienten mit leichten bis mittelschweren Störungen der exekutiven Funktionenübersichtlich dargestellt. Das Therapieprogramm eignet sich sowohl für die Gruppen- als auch für die Einzeltherapie in stationärer oder ambulanter Rehabilitation. Einleitend werden unterschiedliche Definitionen des Sammelbegriffs Exekutivfunktionen, psychologische Modellvorstellungen der Exekutivfunktionen sowie deren anatomische Grundlagen vorgestellt.

Anschließend folgt eine Darstellung der zu Grunde liegenden Annahmen neuropsychologischer Rehabilitation, der Differenzialdiagnostik von Störungen der Exekutivfunktionen, der Ziele der kognitiven Therapie exekutiver Dysfunktionen sowie einÜberblicküber vorliegende Evaluationsstudien zum Thema. Im praktischen Teil werden für die drei zuvor herausgearbeiteten Bereiche der Exekutivfunktionen - kognitive Flexibilität, Arbeitsgedächtnis und Handlungsplanung - zahlreiche Arbeitsmaterialien mit sukzessiv steigendem Schwierigkeitsgrad zur Verfügung gestellt. Neuropsychologen, Verhaltenstherapeuten,Är te und Ergotherapeuten finden in diesem Manual wertvolle Hilfen für die Behandlung dieser Patientengruppe.  < p>

Kapitel 2 Theoretische Grundlagen der Therapie exekutiver Dysfunktion (S. 18-19)

2.1 Neuronale Grundlagen neuropsychologischer Therapie

Das Ziel einer Rehabilitation ist es, eine Behinderung entweder zu beseitigen oder zu verringern oder aber die Folgen einer Behinderung zu mildern. Gemäß derWHO Konvention (1994) wird unterschieden zwischen primärer Behinderung („impairment" oder Funktionseinschränkung), sekundärer Behinderung („disability" bzw. Beeinträchtigung in Folge der Funktionseinschränkung) und einer tertiären Behinderung („handicap" bzw. Interaktionsstörung zwischen dem Behinderten und seiner Umwelt). Für die Patienten mit Störungen der exekutiven Funktionen bezieht sich das„impairment" auf die Schädigung des Frontalhirns und mit ihm in Verbindung stehender Hirnstrukturen. Die„disability" bedeutet beispielsweise Defizite des Arbeitsgedächtnis/ Monitoring, der kognitiven Flexibilität oder mangelnde Inhibition und zu dem„handicap" würdenüberschießendes Verhalten und Distanzlosigkeit sowie die daraus resultierenden sozialen Folgen, wie Berufsunfähigkeit, zählen. Bevor nun unser Ansatz zur Therapie exekutiver Dysfunktion vorgestellt wird, sollen die konzeptuellen Grundlagen verdeutlicht werden, auf denen eine neuropsychologische Behandlung hirngeschädigter Patienten basiert. Mit anderen Worten: was passiert im Laufe neuropsychologischer Therapie auf neuronaler Ebene?

In der aktuellen neurowissenschaftlichen Literatur wird davon ausgegangen, dass kognitiveVerbesserungen nach einer Hirnschädigung auf allgemeinen Erholungsprozessen, der sogenannten Spontanremission, und insbesondere auf kompensatorischen und restitutiven Mechanismen beruhen. Im Rahmen einer neuropsychologischen Therapie stehen in der Regel kompensatorische Ansätze und Funktionstraining gleichberechtigt nebeneinander. In jüngerer Zeit wurde dafür von unterschiedlichen Autoren der Begriff der„neuronalen Plastizität" auf Therapie bedingte neuronale Veränderungen ausgeweitet (Kolb, 1995). Ursprünglich wurde der Begriff neuronale Plastizität enger gefasst: Neuronale Plastizität beschreibt entweder auf mikroskopischer Ebene eineÄnderung von Synapsenkontakten und Verschaltungen oder aber die Aktivierung bereits existierender Verbindungen im Sinne des Hebbschen Lernens2. Die Erfolge neuropsychologischer Therapie lassen sich jedoch nur in wenigen Einzelfällen klar auf das Phänomen der neuronalen Plastizität zurückführen. Zentral für das Konzept der Kompensation ist, dass nicht von einer Wiederherstellung des geschädigten neuronalen Systems ausgegangen wird.

Statt dessen werden unterschiedliche Wege der kognitiven Verbesserung angenommen:

1. Bei der internen Kompensation wird angenommen, dass eine Funktionsverbesserung erreicht werden kann, indem noch intakte neuronale Strukturen Aufgaben des geschädigten Systemsübernehmen. Dieser Mechanismus wird auch als funktionelle Reorganisation bezeichnet und bedeutet für die konkrete neuropsychologische Therapie, dass die Patienten lernen müssen, bestimmte Aufgaben nun auf anderem Wege mit noch vorhandenen Fähigkeiten zu bewältigen.

2. Ist das nicht mehr möglich, bleibt der Einsatz„externer Kompensationsstrategien", wie z. B. der regelmäßige Gebrauch eines Gedächtnistagebuchs. Der Mechanismus externer Kompensationsstrategien wird auch als funktionelle Adaption bezeichnet. Für die konkrete neuropsychologische Therapie bedeutet das, dass die Patienten lernen müssen, bestimmte Aufgaben durch Zuhilfenahme externer Hilfsmittel oder Hinweisreize zu bewältigen. So kann beispielsweise bei Patienten, bei denen ein verminderter Antrieb imVordergrund steht, die Vorgabe eineräußeren Struktur mit Hilfe der Weckfunktion eines Mobiltelefons erfolgen.